慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是长期终生的慢性疾病，给患者家庭和社会造成沉重负担。

目前全球患者已达6亿人次，我国约有9 990万人，>60岁人群患病率高达27%。研究显示，轻中度气流受限和无症状或症状隐匿的患者多数未得到及时的诊断和治疗。

社区医疗卫生机构与居民联系紧密，医疗环境友好，有利于进行包括早期干预、用药及生活方式指导、营养及康复治疗等在内的一系列长期规范管理。

《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）》指出，慢阻肺的预防、高危/疑似患者的识别、筛查、患者教育、康复治疗和长期随访等任务应交给基层医疗卫生机构，开展双向转诊；终末期患者可以在社区医院及医养结合的家庭病床治疗。社区全科医生关注并长期规范疾病管理、康复有利于提高患者的生命质量及活动耐力，改善临床症状及急性发作，获得良好的成本效益。

因此，有必要完善更加规范合理的慢阻肺社区管理。
 

1. 慢阻肺相关卫生政策

2009年，我国启动国家基本公共卫生服务项目，由基层医疗卫生机构向包含慢性病患者在内的重点人群提供免费自愿的基本服务；根据《关于做好2021年基本公共卫生服务项目工作的通知》，目前人均服务补贴经费已增加至79元。

2014年，《中国居民慢性病与营养监测工作方案（试行）》指出，要掌握我国不同地区、不同年龄及不同性别居民慢阻肺的患病或发病现况，并抽取 125 个点开展监测试点。自此，慢阻肺逐渐开始得到了国家的重视。

2017年，《慢阻肺分级诊疗技术方案》颁布，明确了其分级诊疗的重点任务和服务流程，慢阻肺成为第二批纳入分级诊疗的试点疾病；同年，《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》明确提出，提高40岁以上居民肺功能检测率、加强慢性呼吸系统疾病筛查干预、积极推进慢性呼吸系统疾病患者分级诊疗等策略措施，将慢阻肺的监测纳入居民慢性病与营养监测项目，开展慢阻肺及相关危险因素流行情况的常规监测；同年，在国家卫生计生委医政医管局和基层司的指导下，由中国健康促进与教育协会、国家呼吸临床研究中心、中日友好医院呼吸专科医联体、国家卫生计生委远程医疗培训管理中心主办、中国医师协会呼吸医师分会协办的“幸福呼吸”中国慢阻肺分级诊疗项目正式开展。

2019年，《健康中国行动（2019—2030年）》印发实施，慢性呼吸系统疾病防治行动成为15个专项行动之一，明确提出了具体目标，进一步聚焦防控环节。

2020年，国家发布《国家呼吸与危重症医学科规范化建设项目》，基层应在三级医院引导和指导下共同建立医联体和远程医疗系统，建立患者信息、教育与管理系统，定期进行健康教育。同年，中央抗疫国债疾控类项目（简称“国债项目”）管理工作方案发布实施《基层呼吸系统疾病早期筛查干预能力提升项目》，国家首次拨款10亿元，为50%基层医疗机构配备肺功能仪。国债项目使慢阻肺的筛查有了物质基础和人才储备，为基层搭建国家级学习平台，提升了基层呼吸知识水平。

2021年7月，财政部和国家卫生健康委印发《关于下达2021年重大传染病防控经费预算的通知》，将“慢阻肺高危人群早期筛查与综合干预项目”新增为慢性非传染性疾病防治项目的工作任务之一，在全国160个区县对80万人开展慢阻肺人群筛查和综合干预，其中40%项目区县为前期参加“幸福呼吸”项目的地区。

2. 社区慢阻肺早期筛查及诊断

早期筛查并诊断慢阻肺可以尽早开始对患者干预，缓解其肺功能丧失并减轻症状，对于提高患者生命质量、改善预后至关重要；肺功能检查结果不仅是诊断慢阻肺的金标准，同时也是给患者制定个性化治疗方案的重要参考。“幸福呼吸”项目调查显示，肺功能检查操作相对复杂且设备成本较高，普及率低，一级医院配备率仅 15%；且基层医生对肺功能检查的认知水平低、缺乏技术操作的继续教育和应用指导、对慢阻肺症状及诊断方面的能力相对不足。基层医疗机构缺乏高文化程度、高职称的人才，而大量慢阻肺患者在县级或基层医院就诊，因此，提高肺功能检查仪器普及率及使用率和基层医师的诊疗能力至关重要。

3. 慢阻肺患者的社区治疗

我国慢阻肺治疗率低、治疗过程不规范。一方面，患者对慢阻肺治疗的认知有缺陷，自我管理能力不足。一项收集1 698份问卷的多中心研究显示，59.1%的患者对慢阻肺的治疗目标仅为减轻症状，22.6%的患者认为慢阻肺不需要长期规律治疗；家中未配备供氧设备、经常服用抗菌药物、担心吸入糖皮质激素有不良反应及不遵医嘱用药的患者分别占60.1%、42.0%、37.4%、28.0%。

另一方面，基层医生存在对慢阻肺治疗不规范的问题。一项纳入1 162份问卷的研究显示，基层医师对疾病特征、流行病学、诊治和管理等认知不足；更多医生表示在慢阻肺诊治中存在肺量计配备不足（59.6%）、慢阻肺药物配备不足（42.7%）等问题。西部某农村由于缺乏药物，吸入糖皮质激素联合长效 β2受体激动剂使用比例仅为4%，而抗菌药物比例高达93%；在一项对北京社区医生的访问研究中，45% 以上的医生表示社区不能管理好慢阻肺患者的重要原因之一是慢阻肺治疗药物不全。

4. 新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）疫情带来的新挑战

新冠肺炎给慢阻肺的社区管理带来了一定的新挑战。一方面，疫情可能造成患者户外运动缺少和作息及饮食改变、引起心理问题和抑郁、焦虑情绪，影响患者自我管理水平。

另一方面，患者获取医疗资源相对不足：由于管控或担心感染风险等原因，患者随访、接受体格检查和健康督导等减少；部分就医途径改变，如医院就诊减少，网络和微信咨询增加；部分检测指标欠缺，如疫情影响肺功能检测。同时，疫情可能造成药物供给不足、药物治疗中断、用药剂量无法同步调整等影响。另外，由于新冠肺炎可能增加幸存者心血管和呼吸系统并发症，增加了管理的风险和困难。
 

配备相关设备，提高筛查能力，做到早诊、早治

基层实施推广慢阻肺的健康管理，配备设备、药物，开展培训，能够提高基层医务人员对慢阻肺的高危人群筛查、诊断、风险评估、治疗和管理水平，动态监测高危人群，早期诊断和治疗慢阻肺患者，能有效持续改善肺功能、提高生命质量、减少急性加重，延缓肺功能下降速率，显著改善预后。

肺功能检测仪是诊治慢阻肺的必需设备，但我国基层医疗机构配备率普遍低下。“健康中国行动”的慢性呼吸疾病行动计划里强调将肺功能检查纳入40岁及以上人群常规体检内容，推动各地为社区卫生服务中心和乡镇卫生院配备肺功能检查仪。未来，便携式慢阻肺监护设备、监控型智能吸氧设备等也具有一定应用价值；除基本的慢阻肺筛查问卷以外，风险评分亦有助于发现潜在的慢阻肺患者。


总之，尽管我国慢阻肺社区健康管理已取得进展，但在政策支持、设备及药物配备、早筛、防治、康复水平及健康教育力度等方面存在问题和挑战。需要完善相关政策，建立绩效激励机制及指控考核标准，激发基层积极性；配备相关设备，确保药物供给；完善规范诊疗方案和指南，多种方式加强基层医生培训及人才培养；加强慢阻肺相关知识宣传及健康教育，改进健康教育内容，并利用好互联网平台、完善社区信息化建设；参考国外慢阻肺管理经验，进一步探索更优的慢阻肺管理模式。